1. Generalidades y definiciones sobre alimentación saludable
Los conceptos de alimentación y de alimentos saludables suelen ser objeto de varias acepciones, por lo que resulta oportuno empezar por sus definiciones.
La última Cumbre de Naciones Unidas sobre Sistemas Alimentarios (2021) acordó que el término alimentación saludable define a los patrones alimentarios que promueven la salud y previenen enfermedades; y que proporcionan adecuación -sin exceso- de nutrientes y sustancias provenientes de alimentos nutritivos, evitando el consumo de sustancias nocivas para la salud.
La misma Reunión de Naciones Unidas definió también el concepto de alimentos nutritivos, reconociéndolos como aquellos que proporcionan nutrientes beneficiosos y minimizan los aportes de elementos dañinos (antinutrientes, sodio, grasas saturadas o azúcares).
Ambas definiciones ofrecen un marco general que permite entender que una alimentación saludable, de buena calidad, se basa en alimentos nutritivos, los que deben ser amplia mayoría en el patrón alimentario. Y que estos no están compuestos exclusivamente por nutrientes beneficiosos pero sí los aportan en una proporción mayor a los que implican riesgos en salud (nutrientes críticos).
Los alimentos entonces no son saludables o no saludables (adjetivo que le corresponde a la alimentación en su conjunto), son más o menos nutritivos y sus cantidades y proporcionalidad determinan la calidad del conjunto.
El primer elemento que caracteriza a una alimentación saludable es entonces la preponderancia o no de alimentos nutritivos, los cuales trataremos más adelante.
El segundo elemento es la diversidad del patrón alimentario. El concepto se refiere a la variedad, a la cantidad de alimentos diferentes (distintas formas, texturas, sabores, colores y por supuesto composición nutricional) que se incorporan al patrón habitual de alimentación.
No todos los lácteos son iguales. Tampoco las frutas o las verduras o legumbres o cereales. Si bien los alimentos de cada uno de esos grupos comparten una matriz de origen, cada uno tiene diferentes cantidades de nutrientes y mientras algunos pueden ser fuente principal de alguno otros pueden tener cantidades marginales. Esa es la razón por la cual solo una dieta diversa asegura una alimentación saludable.
En los últimos años, buena parte de las investigaciones en nutrición se han focalizado en la relación entre la alimentación y la prevención de enfermedades. Y a la vez, solo en los últimos años esas investigaciones han empezado a producir evidencia más robusta a partir de estudios clínicos más rigurosos en su metodología.
Algunas de sus conclusiones reconocen que la dieta global influye sobre una serie de factores de riesgo metabólicos (entre otros la homeostasis de la glucosa e insulina, estrés oxidativo, inflamación, salud endotelial, gasto metabólico, rutas reguladoras del peso corporal y homeostasis del microbioma) y es ese conjunto, y no solo la cantidad de alimentos consumidos o la cuenta de calorías lo que finalmente se refleja en factores como peso y la obesidad. También, ciertos alimentos y el patrón alimentario completo, más que los nutrientes aislados son más relevantes para la salud cardiovascular.
En síntesis, después de décadas focalizando en las calorías, proteínas o nutrientes individuales, el protagonista de una alimentación saludable es la dieta global, en los términos definidos más arriba como alimentación saludable.
Los patrones alimentarios son la combinación de alimentos que se consumen habitualmente.
En las últimas décadas, algunos patrones alimentarios se han asociado con efectos beneficiosos en la salud. Probablemente el más destacado es el patrón de dieta mediterránea, declarado Patrimonio Cultural de la Humanidad por la Organización de Naciones Unidas para la Educación (UNESCO) en 2010 y al cual se le adjudican con buena evidencia efectos en la prevención de enfermedades crónicas y disminución de la mortalidad temprana.
El patrón de dieta mediterránea se basa fundamentalmente en alimentos de origen vegetal, presencia de alimentos locales y estacionales, utilización de aceite de oliva, consumo de frutos secos y semillas, consumo frecuente de legumbres y diario de cereales integrales o granos, porciones moderadas de pescado dos o tres veces por semana, consumo frecuente de lácteos en cantidades moderadas, tres o cuatro huevos por semana, consumo muy limitado de carnes rojas, agua como bebida preponderante y consumo moderado de vino. Un aspecto central del patrón de dieta mediterránea es el consumo preferente de alimentos frescos, con mínimo procesamiento.
Pero no solo se basa en alimentos de preferencia sino también en aspectos comportamentales como la práctica de cocinar, hacerlo de manera sabrosa, compartiendo con familia y amigos, el buen descanso y la práctica de actividad física.
Otro patrón alimentario al que se atribuyen beneficios en salud es la dieta DASH (por sus siglas en inglés correspondientes a Enfoque Dietético para parar la Hipertensión), propuesta por la Asociación Americana del Corazón con el objetivo de disminuir la presión arterial y prevenir enfermedades cardiovasculares.
Sus recomendaciones consisten en un alto consumo de verduras, frutas, legumbres y lácteos descremados y un bajo consumo de sodio en general, carnes rojas y productos fuente de azúcares, sal y harinas refinadas.
En sus primeras investigaciones, se comprobó que la combinación de alimentos propuesta por la dieta DASH y los nutrientes involucrados, en particular potasio, magnesio y calcio producían efectos sinérgicos en el descenso de la presión arterial (en especial en hipertensos) independientemente del contenido de sodio.
Diferentes estudios han demostrado asociación entre el patrón de la dieta DASH y otros efectos cardiovasculares, más allá del descenso de la presión arterial (metabolismo óseo o disminución de factores inflamatorios entre otros).
Un tercer patrón alimentario que ha sido presentado en sociedad hace apenas cuatro años es el propuesto por la Comisión EAT de la Revista The Lancet. La Comisión fue conformada originalmente por 37 especialistas en ciencias de la salud y ambientales de diferentes países, reunidos por el interés en abordar de manera sinérgica el desarrollo de objetivos científicos para dietas saludables y alimentos producidos de manera sostenible.
El grupo analizó diferentes estudios que sugieren que una dieta con preponderancia de alimentos vegetales y con menos alimentos de origen animal es beneficiosa tanto para la salud humana como para la del medio ambiente. El trabajo central de los expertos fue definir lo que se denominó “espacio operativo seguro”: un rango, con límites mínimos y máximos de consumo de alimentos y de indicadores ambientales. Los antecedentes examinados por la Comisión permitieron definir con base en evidencia ese espacio operativo, por fuera del cual aumenta la incertidumbre en términos de salud (morbilidad y mortalidad a edades tempranas) y ambiente (sistemas alimentarios insostenibles).
Así fue que en 2019 se propuso un patrón alimentario que se denomina Dieta de Salud Planetaria y que implica un cambio muy significativo con los modelos dietarios tradicionales, caracterizado por un alto consumo de granos enteros, verduras, frutas, legumbres y frutos secos junto a cantidades muy moderadas de lácteos y muy bajas (dado el arraigo de nuestros hábitos alimentarios) de carnes rojas y aves, además de una disminución importante en el consumo de alimentos procesados.
¿Cuáles son los puntos de convergencia de estos patrones que buena parte de la bibliografía consideran como referencia en alimentación saludable?
La adopción de una dieta diversa, basada en alimentos de origen vegetal, en particular verduras y frutas frescas, legumbres, cereales a predominio de granos enteros o bien cereales integrales, frutos secos, cantidades moderadas de lácteos, pescados y huevos, aceites vegetales variados con presencia de oliva y bajas cantidades de carnes rojas.
¿Qué patrones alimentarios se recomiendan en nuestro país?
Nuestro país tiene sus propias Guías Alimentarias (para la Población Argentina o GAPA) y ellas reflejan varias de las recomendaciones que actualmente la bibliografía sugiere. Volveremos sobre ellas en la próxima sección.
Existen sin embargo dos aspectos en los que nuestras GAPA no son suficientemente consistentes con las recomendaciones más actuales: por un lado, existe suficiente evidencia como para separar a las legumbres, junto con los granos y cereales integrales del resto de los cereales más refinados, harinas, panificados y hortalizas feculentas en las GAPA aparecen todos juntos como alimentos feculentos).
Por otra parte, si bien debe reconocerse el fuerte arraigo de la cultura alimentaria local por el consumo de carnes rojas, nuestras GAPA todavía promueven un consumo algo elevado (130 g diarios), que podría revisarse en la próxima actualización.
Por otra parte, en un trabajo publicado en 2022 hemos realizado una revisión documental acerca de las recomendaciones alimentarias más recientes incorporando una visión de sostenibilidad, en el sentido de la elección de alimentos sobre los cuales hay más evidencia acerca de su menor impacto ambiental. En aquel trabajo hemos generado dos propuestas dietarias, una para la población que consume carnes como parte de su patrón habitual de alimentación (propuesta dietaria o canasta flexitariana) y la segunda para quienes eligen una alimentación a base de plantas (que de todos modos incluye cantidades moderadas de lácteos y huevo).
Ambas propuestas se plantean como un marco general de una dieta saludable y sostenible para la población argentina, aun reconociendo que su concreción implica importantes cambios de hábitos y preferencias, económicos y productivos.
¿Cómo medir la calidad de dieta?
La medición de la calidad de dieta es un concepto técnico que conduce a indicadores que describen la medida en que las personas y la población en su conjunto adecuan su frecuencia, cantidad y/o diversidad a las pautas de Guías Alimentarias o simplemente a las recomendaciones de expertos.
Existen diferentes indicadores y aunque no es objeto de este documento profundizar en las características de cada uno, queremos referirnos a los conceptos centrales y sus formas de medición.
1.a.Métodos que miden la diversidad
La diversidad (índices de diversidad) no es más complejo que evaluar la medida en que las personas consumen alimentos de todos los grupos que integran las recomendaciones, en particular aquellos que representan a los alimentos más nutritivos (también llamados alimentos protectores: verduras, frutas, legumbres, granos enteros o cereales integrales, frutos secos y semillas, leche, yogur, quesos, carnes rojas y aves, pescado, huevos, aceites vegetales).
Uno de los Índices más conocidos y utilizados es el propuesto por la Organización de Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO).
No se conocen Índices que evalúen la variedad al interior de cada grupo de alimentos, lo cual puede ser importante en casos como los de verduras, frutas o legumbres, ya que así como es importante la variedad aplicada a los grupos de alimentos, también lo es la diversidad de productos que se consumen en cada uno.
1.b.Métodos que miden las brechas de consumo
La evaluación de la adecuación de los consumos a las recomendaciones es otra dimensión de la calidad de dieta. En este aspecto, en la bibliografía se describen diferentes métodos que -basados en encuestas alimentarias a las personas- establecen una proporción entre los consumos reportados por grupo de alimentos y sus recomendaciones.
Uno de los métodos más conocidos y del cual se han realizado varias adaptaciones es el Indice de Alimentación Saludable (IAN) desarrollado en varias ediciones por el Departamento de Agricultura de EEUU (Healthy Eating Index -HEI- del USDA).
En su última versión (2020), el IAN o HEI está compuesto por dos componentes: el primero es el de “adecuación” y evalúa 9 items dietarios considerados beneficiosos: frutas (discriminadas en totales y como frutas enteras), hortalizas y legumbres (discriminadas en totales, hoja verde y legumbres en vainas), granos enteros, lácteos, alimentos fuente de proteínas (incluye a las carnes, huevos y legumbres), pescado y proteínas vegetales (incluye además a los productos derivados de soja, legumbres y frutos secos y semillas) y la relación entre ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados versus saturados.
El segundo componente del IAN o HEI es el de “moderación” y en él se evalúa el consumo de otros 4 items que deben limitarse en la dieta: sodio, azúcares añadidos, grasas saturadas y cereales refinados.
Todos los componentes del Índice, los de adecuación y los de moderación, tienen un máximo de puntos a asignar (60 los de adecuación y 40 los de moderación) y un estándar o recomendación para el puntaje máximo (éste es creciente en los componentes de adecuación y decreciente en los de moderación).
Diferentes países han tomado como marco de referencia el IAN o HEI americano y lo han adaptado a las recomendaciones y particularidades de sus propias guías alimentarias.
Se trata de un modelo apropiado para evaluar uno de los conceptos centrales de la definición que estamos aportando sobre alimentación saludable: el equilibrio o proporcionalidad del consumo entre alimentos más y menos nutritivos (los primeros son los del componente de adecuación y los segundos están representados en el de moderación).
1.c.Métodos que miden la densidad de nutrientes
Otra metodología para evaluar la calidad de dieta es hacerlo a través de Índices de densidad de nutrientes. Estos Índices también se basan en encuestas, aunque más exhaustivas ya que los consumos de alimentos se traducen a sus equivalentes en nutrientes y energía, estableciéndose la concentración o densidad de cada nutriente en la cantidad de energía ingerida y luego totalizando todos los nutrientes en un único valor resultante. De esa manera, el método determina un puntaje de densidad nutricional que es directamente proporcional a los nutrientes beneficiosos (o a promover) ingeridos a través de los alimentos.
Los Índices de densidad de nutrientes, en forma similar al IAN o HEI, analizan dos tipos de nutrientes: los que deben promoverse o beneficiosos (proteínas, fibra, vitaminas y minerales) y los que deben moderarse (azúcares, sodio, grasas saturadas). Uno de los métodos más conocidos de este tipo es el Índice de Alimentos Nutritivos (Nutrient Rich Food Index o NRFI) desarrollado por la Universidad de Washington y adaptado en nuestro país por nuestro grupo, en el desarrollo del Indice de Densidad de Nutrientes (IDN).